Zespół stresu pourazowego: najnowszy przegląd dowodów i wyzwań

Reklama

ndz., 01/23/2022 - 23:54 -- MagdalenaL

Zdjęcie

 

Zespół stresu pourazowego (PTSD) jest prawdopodobnie najczęstszym zaburzeniem psychicznym, które pojawia się po ekspozycji na traumatyczne wydarzenie.

Od czasu jego formalnego wprowadzenia w DSM-III w 1980 r., znacznie wzrosła wiedza na temat jego przyczyn, utrzymywania mechanizmów i leczenia. Jednak pomimo tego lepszego zrozumienia, faktyczna definicja zaburzenia pozostaje kontrowersyjna. DSM-5 i ICD-11 definiują to zaburzenie w różny sposób, odzwierciedlając spory w tej tematyce, czy konstrukcja PTSD powinna obejmować szeroki wachlarz objawów psychologicznych, które pojawiają się po traumie, czy też powinna skupiać się bardziej konkretnie na zjawiskach związanych z pamięcią traumy. Ta kontrowersja dotycząca wyjaśnienia fenotypu PTSD ograniczyła zdolność do identyfikacji biomarkerów oraz specyficznych mechanizmów stresu traumatycznego. W niniejszym przeglądzie przedstawiono zarys aktualnych definicji zespołu stresu pourazowego, jego znane występowanie i czynniki ryzyka, główne modele wyjaśniające to zaburzenie oraz metody leczenia poparte dowodami. Główny wniosek jest taki, że chociaż terapia poznawczo-behawioralna skoncentrowana na traumie jest najlepiej potwierdzoną metodą leczenia PTSD, w ostatnich dziesięcioleciach uległa stagnacji i tylko dwie trzecie pacjentów z tym

zaburzeniem odpowiednio na nią reaguje. Co więcej, znaczna ilość osób z zespołem stresu pourazowego nie posiada dostępu do leczenia na podstawie objawów, dodatkowo sytuacja ta jest znacznie gorsza w średnio rozwiniętych i mało rozwiniętych krajach. Zidentyfikowanie procesów, które mogą obejść te główne przeszkody w lepszym leczeniu osób z zespołem stresu pourazowego dalej pozostaje ogromnym wyzwaniem.

Chociaż stres traumatyczny jest znany od ponad 100 lat pod wieloma terminami, w tym „szok pociskowy”, „zmęczenie bitwą” lub „serce żołnierza”, dopiero w latach 1980 w nozologii psychiatrycznej rozpoznano uporczywe reakcje stresowe. W następstwie problemów ze zdrowiem psychicznym widocznych u wielu żołnierzy powracających ze służby w Wietnamie, DSM-III wprowadził diagnozę zespołu stresu pourazowego (PTSD).

Od tamtego czasu nasza wiedza na temat PTSD znacząco wzrosła. Niemniej jednak w dziedzinie stresu traumatycznego często pojawiają się kontrowersje dotyczące samej definicji tego zaburzenia, jego etiologii i optymalnych sposobów leczenia. Owa sytuacja nie zmieniła się do dzisiaj, ponieważ koncepcja reakcji psychologicznych na traumę nadaj pozostaje tematem do debaty.

W tym wypadku, niniejszy przegląd przedstawia nasze obecne zrozumienie PTSD, w tym diagnostyczne definicje, występowanie i czynniki ryzyka, koncepcje, metody leczenia oraz niektóre z głównych wyzwań, z którymi musi się mierzyć ta dziedzina na dzień dzisiejszy.

DEFINICJE DIAGNOSTYCZNE

Istnieją obecnie dwie główne definicje diagnostyczne PTSD.

DSM-5 wymaga, aby dana osoba doświadczyła lub była świadkiem poważnego zdarzenia traumatycznego (narażenie na rzeczywistą lub grożącą śmiercią sytuację, poważne obrażenia lub przemoc seksualną) (Kryterium A). Jeśli jednostka doświadczyła, bądź była świadkiem danego zdarzenia, powinna okazać cztery grupy objawów. Po pierwsze, trzeba mieć co najmniej jeden z następujących objawów ponownego przeżywania traumy: natrętne, niepokojące wspomnienia, nawracające niepokojące sny, reakcje dysocjacyjne (np. retrospekcje), intensywne lub długotrwałe cierpienie psychiczne w kontakcie z wydarzeniami przypominającymi o traumie, wyraźne reakcje fizjologiczne na wewnętrzne lub zewnętrzne znaki symbolizujące lub przypominające aspekt traumatycznego wydarzenia (Kryterium B). Po drugie, wymagane jest aktywne unikanie wewnętrznych (np. myśli, wspomnienia) i/lub zewnętrznych (np. sytuacje, rozmowy) przypomnień o traumie (Kryterium C). Po trzecie, potrzebne są co najmniej dwa objawy „zmiany w poznaniu i nastroju”, w tym niemożność zapamiętania ważnego aspektu traumatycznego wydarzenia, uporczywe i przesadne negatywne myśli o sobie lub świecie, uporczywe zniekształcone przekonania o przyczynie lub skutkach zdarzenia , wszechobecne negatywne emocje, wyraźnie zmniejszone zainteresowanie, poczucie oderwania lub odseparowania od innych, uporczywa niezdolność do przeżywania pozytywnych emocji (Kryterium D). Na koniec trzeba wykazać co najmniej dwa z następujących objawów pobudzenia: drażliwe zachowanie i wybuchy złości, lekkomyślne lub autodestrukcyjne zachowanie, nadmierna czujność, przesadna reakcja na strach, problemy z koncentracją, zaburzenia snu (Kryterium E). Ludzie muszą wykazywać te objawy przez ponad miesiąc po ekspozycji na traumę, aby zminimalizować patologię normalnych reakcji stresowych.

Warto zauważyć, że definicja DSM-5 rozszerzyła zakres PTSD z tradycyjnego skupienia się na reakcjach strachu na inne reakcje emocjonalne na traumę. W rzeczywistości wielu pacjentów z PTSD, zwłaszcza z populacji wojskowych i osób udzielających pierwszej pomocy, wykazuje reakcje emocjonalne bez lęku.

Wiele obszarów świata działa w oparciu o Międzynarodową Klasyfikację Chorób (ICD) Światowej Organizacji Zdrowia, aby kierować diagnozami psychiatrycznymi, a nie DSM-5. ICD zazwyczaj przyjmuje prostsze podejście do diagnoz psychiatrycznych niż DSM, ze względu na potrzebę nałożenia mniejszego obciążenia na diagnostów w placówkach o ubogich zasobach, którzy często nie mogą przydzielić długich ocen każdemu pacjentowi.

Niedawno zatwierdzone wytyczne diagnostyczne ICD-11 dotyczące PTSD strategicznie skupiają się na objawach obwodów lękowych, obejmujących ponowne doświadczanie traumatycznego wydarzenia, unikanie przypomnień oraz postrzeganie zwiększonego obecnego zagrożenia (odzwierciedlającego różne formy pobudzenia). Centralnym elementem tej definicji jest twierdzenie, że podstawowym elementem zespołu stresu pourazowego jest ponowne doświadczanie wspomnień traumatycznego wydarzenia w teraźniejszości.

Oprócz PTSD, DSM-5 zawiera również diagnozę ostrego zaburzenia stresowego, które opisuje reakcje stresowe występujące w pierwszym miesiącu po ekspozycji na traumę. Diagnoza ta została początkowo wprowadzona w DSM-IV jako środek do opisania osób poważnie zestresowanych, u których nie można było zdiagnozować PTSD w pierwszym miesiącu, a także jako sposób na identyfikację osób, które były narażone na wysokie ryzyko późniejszego PTSD. Kolejne podłużne badania wykazały, że ta diagnoza jest tylko skromnym predyktorem PTSD: co najmniej połowa osób, u których wystąpił PTSD, początkowo nie spełnia kryteriów ostrego zaburzenia stresowego4.

Początkowy koncept ostrego zaburzenia stresowego kładł duży nacisk na reakcje dysocjacyjne bezpośrednio po ekspozycji na traumę (w tym depersonalizację, derealizację, zmniejszoną świadomość otoczenia), co skutkowało wymogiem DSM-IV, aby objawy dysocjacyjne były obecne w celu spełnienia kryteriów zaburzenia. W przeciwieństwie do tego stanowiska, zbieżne wyniki wskazują, że pomimo związku między peritraumatyczną dysocjacją a późniejszym PTSD, wiele osób, u których rozwija się PTSD, nie wykazuje reakcji dysocjacyjnych w ostrej fazie po traumie. W rezultacie w DSM-5, diagnoza ostrego zaburzenia stresowego nie wymaga obecności określonych grup objawów, ale biorąc pod uwagę, że ludzie mogą doświadczać ostrego stresu na różne sposoby, wymaga co najmniej 9 z 14 potencjalnych ostrych reakcji stresowych do wystąpienia w pierwszym miesiącu po urazie. Co ważne, diagnoza ta nie ma na celu przewidzenia późniejszego PTSD, ale raczej opisanie osób z podwyższonym stresem w pierwszym miesiącu, które mogą skorzystać z usług w zakresie zdrowia psychicznego.

Głównym powodem włączenia kategorii ostrego zaburzenia stresowego do systemu diagnostycznego było to, że w kontekście USA wielu osobom łatwiej jest uzyskać opiekę psychiatryczną na podstawie lokalnych przepisów ubezpieczenia zdrowotnego, jeśli mają diagnozę. Argumentowano, że wymóg, aby PTSD można było zdiagnozować tylko wtedy, gdy objawy utrzymują się dłużej niż jeden miesiąc po traumie, może spowodować, że wiele osób w trudnej sytuacji nie otrzyma opieki psychiatrycznej.

Innym konstruktem diagnostycznym, na który warto zwrócić uwagę, jest złożony zespół PTSD, który został wprowadzony do ICD-11. Aby otrzymać tę diagnozę, należy przedstawić podstawowe objawy PTSD, a dodatkowo doświadczyć zaburzeń tożsamości (np. negatywnej koncepcji siebie), dysregulacji emocjonalnej (np. reaktywność emocjonalna, wybuchy przemocy) oraz uporczywych trudności w związkach. Chociaż najczęściej obserwuje się je w następstwie wcześniejszego długotrwałego maltretowania w dzieciństwie, zaburzenie to może również wystąpić u osób, które przeżyły inne ciężkie urazy, takie jak tortury.

Złożone PTSD było przedmiotem wielu badań w ostatnich latach. Znaczna liczba badań analitycznych czynnikowych zmierza w kierunku zbieżności proponowanej struktury czynnikowej zaburzenia, z dowodami na istnienie dwóch nadrzędnych czynników objawów PTSD i zaburzeń samoorganizacji. Co więcej, analizy klas ukrytych konsekwentnie dokumentowały, że istnieje klasa osób z wysokimi objawami PTSD i wysokimi zaburzeniami samoorganizacji, a druga klasa z wysokimi objawami PTSD i niskimi zaburzeniami samoorganizacji. Co ważne, istnieją również dowody na to, że złożone PTSD identyfikuje odrębną klasę z zaburzeniami osobowości typu borderline. Zgodnie z propozycją, że złożony zespół stresu pourazowego pojawia się po długotrwałej traumie w dzieciństwie, odsetek nadużyć w dzieciństwie u osób ze złożonym zespołem stresu pourazowego jest wyższy niż u osób z zespołem stresu pourazowego.

Maksymalne ciśnienie

Chociaż wiele osób jest narażonych na traumatyczne wydarzenia w pewnym momencie swojego życia, większość z nich powraca, aby cieszyć się poziomem funkcjonowania psychicznego sprzed urazu. Badania epidemiologiczne wykazały, że częstość występowania PTSD w ciągu życia wynosi 13.0-20.4% dla kobiet i 6.2-8.2% dla mężczyzn. Światowe Badania Zdrowia Psychicznego zaobserwowały wyższe 12-miesięczne wskaźniki chorobowości w krajach o wysokich dochodach (Irlandia Północna: 3.8%; USA: 2.5%; Nowa Zelandia: 2.1%) niż w krajach średnio i nisko rozwiniętych (Kolumbia: 0.3%; Meksyk: 0.3%).

Istnieją dowody na to, że niektóre cechy zdarzenia traumatycznego z większym prawdopodobieństwem wywołają PTSD. Na przykład, wskaźniki PTSD są znacznie niższe po klęskach żywiołowych (zwykle 5-10%) w porównaniu do napaści na tle seksualnym (> 40%). Ogólnie rzecz biorąc, przemoc interpersonalna zazwyczaj prowadzi do wyższych wskaźników PTSD. W rzeczywistości Światowe Badania Zdrowia Psychicznego wykazały, że zorganizowana przemoc fizyczna lub seksualna zwiększa ryzyko PTSD. Po uwzględnieniu czynników metodologicznych, zgłaszane tortury są najsilniejszym czynnikiem związanym z zespołem stresu pourazowego, po którym następuje skumulowana ekspozycja na potencjalnie traumatyczne zdarzenia.

W badaniach, które koncentrowały się na poszczególnych krajach (co jest rozsądniejsze metodologicznie, ponieważ pozwala na większą spójność potencjalnych kontekstowych wpływów zakłócających), istnieją dowody na to, że częstość występowania PTSD jest wyższa w niektórych grupach etnicznych, takich jak Latynosi i Afroamerykanie w USA. Stwierdzenie, że Latynosi są bardziej narażeni na PTSD, zostało potwierdzone w poligonach wojskowych. Oczywiście różnice te można przypisać zróżnicowanemu dostępowi do zasobów zdrowotnych, dyskryminacji etnicznej lub czynnikom społeczno-ekonomicznym, więc ich interpretacja pozostaje niepewna.

Badania epidemiologiczne sugerują, że większość osób z zespołem stresu pourazowego cierpi na choroby współistniejące, w szczególności depresję, zaburzenia lękowe i zaburzenia związane z używaniem substancji psychoaktywnych. Te wysokie wskaźniki współwystępowania można tłumaczyć zaburzeniami psychicznymi predysponującymi ludzi do doświadczania zdarzeń traumatycznych lub samym zespołem stresu pourazowego, wywołującymi rozwój innych zaburzeń psychicznych. Rzeczywiście, depresja może wynikać z długotrwałej wyuczonej bezradności, a zaburzenia związane z używaniem substancji mogą być skutkiem samoleczenia. Większa ekspozycja na wydarzenia traumatyczne może skutkować większą współchorobowością.

KURS

Przez wiele lat uważano, że PTSD ma liniowy przebieg po ekspozycji na traumę, z tendencją do występowania objawów w ciągu kilku dni i tygodni po ekspozycji, a u większości osób ustępuje w ciągu następnych miesięcy. Pogląd ten został poparty wieloma dowodami, że wskaźniki PTSD zmniejszyły się o 6 miesięcy po urazie w stosunku do wskaźników w tygodniach po zdarzeniu. Wyjątkiem od tego trendu było PTSD o opóźnionym początku, które DSM tradycyjnie definiuje jako początek PTSD występujący co najmniej 6 miesięcy po traumatycznym zdarzeniu.

Zrozumienie, że PTSD ma liniowy przebieg, zostało zakwestionowane w ostatnich latach przez dowody, że nasilenie zaburzenia zmienia się w czasie, że może się ono pogorszyć lub ustąpić oraz że ten wzorzec może się powtarzać, w wyniku czego stan PTSD nie jest statyczny. W ostatnich badaniach wykorzystano modelowanie mieszanki latentnego wzrostu do mapowania trajektorii przebiegu PTSD, rzetelnie wykazując klasę odporności, która konsekwentnie wykazuje niewiele objawów PTSD, etap z początkowym stresem, po której następuje stopniowa remisja, klasę reakcji opóźnionych z początkowymi niskimi objawami, nasilonymi z czasem i klasa przewlekłego cierpienia z niezmiennie wysokimi poziomami stresu pourazowego.

Wykorzystując analizę sieciową, która uwzględnia siłę powiązań między objawami, istnieją również dowody na to, że zespół PTSD rozwija się w czasie. W ostrej fazie po traumie objawy wydają się mniej powiązane, podczas gdy w miarę upływu czasu stają się ściślej związane ze znanymi czynnikami (np. ponowne doświadczanie, aktywne unikanie).

Te zbieżne wyniki podkreślają wyzwania związane z przewidywaniem późniejszego PTSD na podstawie ostrych reakcji. Chociaż istnieją dowody na związek między nasilonymi objawami w ostrej fazie a rozwojem późniejszego PTSD, nie mamy odpowiednich punktów odniesienia, aby wiarygodnie określić, u kogo się ono rozwinie. Jednym ze sposobów poprawy wczesnego wykrywania jest konsorcjum, które niedawno zgromadziło 2,473 osoby, które przeżyły urazy, z dziesięciu długotrwałych badań, stosując podejście szacowania prawdopodobieństwa. Badanie to wykazało, że u pacjenta z podwyższonym wczesnym nasileniem objawów, współistnienie płci żeńskiej, wykształcenia niższego niż średnie oraz narażenia na przeszłą traumę interpersonalną wiązało się z 34% większym prawdopodobieństwem wystąpienia PTSD.

CZYNNIKI RYZYKA

Co predysponuje do rozwoju zespołu stresu pourazowego tylko niewielką część osób, które przeżyły traumę? Wiele czynników ryzyka jest w rzeczywistości takich samych obserwowanych w przypadku kilku zaburzeń psychicznych: płeć żeńska, niskie pochodzenie społeczno-demograficzne, wcześniejsze zaburzenia psychiczne, rodzinna historia zaburzeń psychicznych i traumatyczne dzieciństwo. Jeśli chodzi o czynniki podatności bardziej specyficzne dla PTSD, to zaburzenie jest bardziej prawdopodobne po długotrwałej traumie lub interpersonalnych zdarzeniach traumatycznych.

Subiektywna reakcja na traumę jest również predykcyjna, przy czym ostre reakcje dysocjacyjne i katastroficzne oceny na temat wyniku zdarzenia są silnie związane z późniejszym nasileniem PTSD. Istotne jest również środowisko pourazowe, z niskim wsparciem społecznym i utrzymującymi się stresorami, które przyczyniają się do ryzyka rozwoju PTSD.

MODELE PTSD

Modele neurobiologiczne

Większość teorii PTSD odwołuje się do procesów związanych z warunkowaniem strachu. Model ten zakłada, że w momencie traumy wzrost hormonów stresu uwalnianych w związku ze strachem doświadczanym przez jednostkę skutkuje silnym uczeniem się skojarzeń między sygnałami obecnymi w czasie traumy, a reakcjami strachu. Powiązane wskazówki nabierają właściwości przewidywania przyszłego zagrożenia, co skutkuje ponownym doświadczaniem strachu, gdy jednostka jest narażona na wewnętrzne i zewnętrzne przypomnienia o traumie. Model ten zakłada również, że powrót do zdrowia po początkowych reakcjach stresowych zwykle obejmuje uczenie się wygaszania, w którym jest się wielokrotnie narażonym na przypomnienia traumy, ale w takich przypadkach nie ma negatywnych konsekwencji; w związku z tym pojawiła się nowa nauka, że wcześniej uwarunkowane wskazówki teraz sygnalizują bezpieczeństwo.

Istnieją dowody na zmiany neuronalne u osób z zespołem stresu pourazowego, które są zgodne z obwodami, o których wiadomo, że są zaangażowane w warunkowanie strachu: ciało migdałowate, kora przedczołowa i hipokamp. Wiele badań wskazuje, że PTSD wiąże się z mniejszym rozmiarem hipokampa, a metaanalizy wskazują, że odkrycie to jest obserwowane obustronnie. Niedawne badanie konsorcjum obejmujące 1,868 uczestników (794 z zespołem stresu pourazowego) wykazało przeciętnie mniejszy rozmiar hipokampu u osób z zaburzeniem. Stopień, w jakim mniejszy hipokamp jest konsekwencją PTSD lub czynnikiem ryzyka, nie został jeszcze ostatecznie rozwiązany. W jednym z badań porównano jednojajowych bliźniaków, którzy służyli lub nie służyli w Wietnamie i stwierdzono, że weterani z zespołem stresu pourazowego mieli mniejsze hipokampy niż weterani wietnamscy bez zespołu stresu pourazowego, ale bliźniacy tych z zespołem stresu pourazowego, którzy nie służyli w Wietnamie, mieli hipokampy, które były równie małe. Istnieje również wiele dowodów na zmniejszoną objętość obszarów przedczołowych w PTSD, zgodnie z propozycjami, że pacjenci z tym zaburzeniem mają problemy z wygaszaniem.

Inne badania wykorzystywały zadania prowokacji strachu do aktywowania sieci zagrożeń u pacjentów z PTSD. Najbardziej powtórzone odkrycie jest dowodem na niedostateczną aktywację przyśrodkowych regionów kory przedczołowej, co jest zgodne z pojęciem upośledzenia procesów regulacyjnych, które sprzyjają wygaśnięciu. Istnieją również dowody na dysfunkcje w wykrywaniu zagrożeń, funkcjonowaniu wykonawczym, regulacji emocji i przetwarzaniu kontekstowym.

Dysregulacja noradrenergiczna jest dobrze udokumentowana w PTSD i postuluje się, że jest kluczem do rozwoju natrętnego ponownego doświadczania wspomnień traumy. Ten pogląd jest poparty dowodami, że prazosin (inhibitor receptora noradrenergicznego) jest skuteczny w zmniejszaniu koszmarów sennych i ponownym doświadczaniu objawów PTSD. Dalsze wsparcie wynika z dowodów, że podanie propranololu (antagonisty beta-adrenergicznego) w godzinach po narażeniu na uraz ogranicza późniejszą reaktywność na przypomnienia, chociaż nie zapobiega ogólnie PTSD.

W dziedzinie PTSD skupiono się również na układzie glukokortykoidowym. Chociaż podwyższone poziomy kortyzolu są zazwyczaj związane z przewlekłym stresem, PTSD często wiąże się z niższym poziomem kortyzolu. Co więcej, niższe poziomy kortyzolu wkrótce po urazie zapowiadają późniejsze nasilenie PTSD. To paradoksalne odkrycie zostało zinterpretowane w kategoriach wiązania kortyzolu z receptorami glukokortykoidowymi w pętli ujemnego sprzężenia zwrotnego, która promuje homeostazę odpowiedzi na stres. Ta propozycja zakłada, że niższy poziom kortyzolu w PTSD może skutkować podwyższoną ciągłą aktywnością osi podwzgórze-przysadka-nadnercza (HPA), powodując nadmierną reakcję katecholamin i w konsekwencji nadmierną konsolidację wspomnień dotyczących urazów. Pomysł ten zyskał pewne poparcie w badaniach, które donoszą, że w modelach zwierzęcych podanie hydrokortyzonu wkrótce po ekspozycji na stresory powoduje zmniejszenie późniejszych reakcji podobnych do PTSD. Istnieją dowody pilotażowe na to, że procedura ta ogranicza również późniejsze objawy PTSD po urazie u ludzi.

Spójnym wzorcem w badaniach PTSD jest to, że kobiety są dwukrotnie bardziej narażone na rozwój PTSD niż mężczyźni. Kobiety wykazują silniejszą odpowiedź noradrenergiczną na bodźce awersyjne, wykazują silniejszy wstrząs wzmocniony kontekstem, i wykazują większą reaktywność ciała migdałowatego po bodźcach zagrażających. Faza menstruacyjna (odzwierciedlająca poziomy progesteronu i estradiolu w cyklu) wpływa na zjawiska PTSD, co sugeruje, że hormony płciowe odgrywają w tym względzie ważną rolę. Kobiety z zespołem stresu pourazowego (w porównaniu z tymi bez zespołu stresu pourazowego) wykazują zaburzenia uczenia się wygaszania w środkowej fazie lutealnej (kiedy poziomy progesteronu i estradiolu są wysokie). Rzeczywiście, kobiety częściej doświadczają wspomnień, jeśli są narażone na traumatyczne wydarzenia w środkowej fazie lutealnej. Jednym z powodów, dla których progesteron może ułatwiać wspomnienia emocjonalne, jest to, że wiąże się z receptorami glukokortykoidowymi, wpływając w ten sposób na uwalnianie endogennych glikokortykoidów.

Wspieranie modeli warunkowania strachem to solidne odkrycie zwiększonej reaktywności psychofizjologicznej na przypomnienie traumy u osób z PTSD. Paradygmaty obrazowania oparte na skryptach kierują uczestników do słuchania wcześniej nagranych relacji z ich urazu, podczas których uzyskuje się pomiary tętna, przewodnictwa skóry lub elektromiogramu twarzy; zazwyczaj skutkuje to większą reaktywnością w PTSD w porównaniu z uczestnikami bez PTSD. Zgodne z modelami warunkowania strachu są również dowody na podwyższone tętno spoczynkowe w dniach po traumie u tych, u których następnie rozwinęło się PTSD, szczególnie w odpowiedzi na przypomnienia traumy. Co więcej, osoby z PTSD wykazują zaburzenia uczenia się wygaszania, a brak zdolności do uczenia się wygaszania jest czynnikiem ryzyka.

Czynniki genetyczne

Dobrze udokumentowany fakt, że u zdecydowanej większości osób narażonych na traumę nie rozwija się PTSD wskazuje, że istnieją kluczowe różnice indywidualne w skłonności do manifestowania tego zaburzenia. Wiele dowodów wskazuje, że czynniki genetyczne odgrywają ważną rolę, odpowiadając za 30-72% podatności na rozwój PTSD.

W wielu badaniach próbowano powiązać PTSD z kandydatami genetycznymi i nic dziwnego, że geny związane z PTSD są również powiązane z innymi powszechnymi zaburzeniami psychicznymi, w tym z dużą depresją, uogólnionym zaburzeniem lękowym, lękiem napadowym i używaniem substancji. Na przykład liczne badania wskazują na funkcjonalny polimorfizm w regionie promotorowym genu transportera serotoniny (SLC6A4) w wielu zaburzeniach. Krótki allel (5-HTTLPR S), który zmniejsza ekspresję i wychwyt serotoninergiczny o prawie 50%, został powiązany z upośledzeniem uczenia się wygaszania zarówno u myszy, jak i u ludzi. Badania asocjacji gen x środowisko pokazują również, że funkcjonalny wariant w FKBP5, genie kodującym współopiekuńczy receptora glukokortykoidowego, zwiększa ryzyko PTSD po urazie.

Z PTSD powiązano ponad 50 wariantów genów, zaangażowanych w funkcję osi HPA; układy noradrenergiczne, dopaminergiczne i serotoninergiczne; i neurotrofiny. Jednak dziedzina ta charakteryzuje się słabą replikacją wyników i zgodnie z tym istnieje zbieżna zgoda, że najbardziej obiecującą drogą do zrozumienia genetycznych podstaw PTSD są podejścia poligeniczne. Największe jak dotąd badanie obejmujące cały genom zostało przeprowadzone przez Psychiatric Genomics Consortium – Posttraumatic Stress Disorder Group, które niedawno przedstawiło analizę 20,730 98. osób: nie stwierdzono, aby polimorfizm pojedynczego nukleotydu był istotnie związany z PTSD, ale badanie wykazało poligeniczny profil ryzyka pokrywający się z ryzykiem schizofrenii.

Wydaje się, że podatność genetyczna na PTSD jest moderowana przez czynniki kontekstowe. Szczególnie istotny jest stres we wczesnym okresie życia, z dowodami na to, że trauma z dzieciństwa modyfikuje genetyczne ryzyko PTSD. Badania epigenetyczne w PTSD koncentrowały się zazwyczaj na metylacji DNA, ze szczególnym uwzględnieniem obwodowych wskaźników genów kandydujących, a zwłaszcza regulacji epigenetycznej osi HPA100. Wyraźną metylację w PTSD udokumentowano w wielu genach, w tym NR3C1, CRHR1 i FKBP597. Jednak dotychczasowe dowody opierały się na ocenach krwi obwodowej, które mogą nie odzwierciedlać mechanizmów ośrodkowych zachodzących w obwodach nerwowych.

Modele poznawczo-behawioralne

Chociaż większość poznawczych modeli behawioralnych uznaje rolę warunkowania strachem w etiologii PTSD, kładą one również duży nacisk na organizację pamięci. Modele poznawcze proponują, że wspomnienia traumy są zakodowane w charakterystyczny sposób, w wyniku podwyższonego pobudzenia w momencie traumy. Są one kodowane głównie w modalnościach sensorycznych, z fragmentarycznym i niezorganizowanym sekwencjonowaniem, co zmniejsza prawdopodobieństwo, że pamięć jest odpowiednio osadzona w autobiograficznej podstawie pamięci. Istnieją dowody na to, że ingerencja w system pamięci wzrokowej podczas fazy konsolidacji po ekspozycji na traumę może ograniczyć późniejsze objawy PTSD.

Duży nacisk kładzie się również na stopień, w jakim ludzie oceniają traumatyczne wydarzenie, ich reakcje na nie i przyszłe prawdopodobieństwo wyrządzenia szkody. Postuluje się, że nadmiernie negatywne oceny mają tendencję do wyolbrzymiania indywidualnego poczucia zagrożenia, utrzymując w ten sposób PTSD. Jak zauważono powyżej, istnieje wiele dowodów na predykcyjną rolę ocen katastroficznych w rozwoju i utrzymywaniu się PTSD, a także na ich spadek po skutecznej terapii. Oceny te mają tendencję do silnego unikania potencjalnych zagrożeń, co utrudnia emocjonalne przetwarzanie wspomnień o traumie i uczenie się przez wygaszanie.

W większości poznawczych (i biologicznych) modeli PTSD ukryte jest uważne nastawienie na zagrożenie, co znajduje odzwierciedlenie w włączeniu nadmiernej czujności do opisów PTSD w DSM-5/ICD-11. Korzystając z szeregu paradygmatów eksperymentalnych, stwierdzono, że PTSD charakteryzuje się silnym nastawieniem na potencjalnie zagrażające bodźce. W związku z tym pacjenci z PTSD mają problemy z wycofaniem się z zagrożenia, zahamowaniem reakcji i orientacją. Wynikające z tego wtargnięcia i pobudzenie mogą przyczyniać się do dobrze udokumentowanych deficytów funkcji neuropsychologicznych, takich jak koncentracja, podtrzymanie uwagi, kontrola wykonawcza i pamięć robocza.

ZAPOBIEGANIE

Organizacje obronne czasami próbowały przygotować swój personel do rozmieszczenia w walce, atakując kluczowe mechanizmy, o których wiadomo, że zwiększają ryzyko wystąpienia PTSD.

Jeden przykład pochodzi z izraelskiej inicjatywy, która opierała się na dowodach dotyczących tendencyjności uwagi w PTSD. Zaburzenie charakteryzuje się zarówno skłonnością do zagrożenia jak i jego unikaniem co skutkuje większą zmiennością uwagi. Skomputeryzowany program prewencyjny przetestowany na izraelskich żołnierzach polegał na szkoleniu ich w kontrolowaniu tendencyjności uwagi za pomocą zmodyfikowanego zadania sondy punktowej podanego przed rozmieszczeniem. Badanie wykazało, że żołnierze otrzymujący program mieli mniej późniejszych objawów PTSD niż ci w stanie kontrolnym, a wynik ten był pośredniczony przez zmniejszenie zmienności uwagi. Program ten wydaje się być obiecującą strategią prewencyjną, przynajmniej dla personelu wojskowego, i stwierdzono, że zmniejsza objawy PTSD u weteranów poszukujących leczenia.

ZABIEGI PSYCHOLOGICZNE

Leczeniem z wyboru dla PTSD jest terapia poznawczo-behawioralna skoncentrowana na traumie (TF-CBT), jak sugeruje większość wytycznych dotyczących leczenia.

Istnieje wiele wariantów TF-CBT, w tym przedłużona ekspozycja, odczulanie i ponowne przetwarzanie ruchu gałek ocznych, terapia poznawcza, terapia przetwarzania poznawczego i terapia reskryptowania obrazów. Chociaż te zabiegi są przedstawiane jako wyróżniające, wszystkie zasadniczo obejmują przetwarzanie emocjonalne traumatycznej pamięci i integrację nowych informacji korygujących. Wykazano, że ta forma terapii jest skuteczna w wielu populacjach, w tym ofiar urazów i napaści, napaści na tle seksualnym, walk, ataków terrorystycznych, przesiedleń i wykorzystywania seksualnego w dzieciństwie.

Podstawowy element tego zabiegu zazwyczaj obejmuje narażenie, tj. pacjent jest kierowany do zaangażowania się w pamięć traumy przez dłuższy czas. Strategia ta jest powszechnie konceptualizowana jako forma uczenia się wygaszania, o ile osoba dowiaduje się, że przypomnienie traumy nie jest już sygnałem zagrożenia. Chociaż ta ekspozycja była tradycyjnie wdrażana przez 40-60 minut, późniejsze badania wykazały, że może być skuteczna przy powtarzających się sesjach trwających 20, a nawet 10 minut.

Wprowadzenie diagnozy ostrego zaburzenia stresowego wywołało serię badań wczesnej interwencji skierowanych do osób, które uważano za osoby o wysokim ryzyku rozwoju PTSD. Programy te oceniały skrócone wersje TF-CBT (zwykle 5-6 sesji) i zazwyczaj stwierdzały, że były one bardziej skuteczne niż warunki kontrolne.

Badania metaanalityczne potwierdziły użyteczność wczesnej ukierunkowanej interwencji w ograniczaniu późniejszego PTSD. Jednak jedno duże badanie wykazało, że podczas gdy wczesne zastosowanie TF-CBT ułatwiało powrót do zdrowia, wszyscy pacjenci zazwyczaj przystosowali się w dłuższej perspektywie, niezależnie od rodzaju interwencji.

Chociaż wykazano, że TF-CBT jest skuteczna w PTSD, należy zauważyć, że tylko dwie trzecie pacjentów odpowiednio reaguje na tę interwencję. Doprowadziło to do prób wzmocnienia leczenia, głównie opartego na strategiach farmakologicznych lub psychologicznych w celu zwiększenia uczenia się wygaszania, w oparciu o prace z dziedziny neuronauki zwierząt. Podejścia te ukierunkowane są na mechanizmy wygaszania, łącząc terapię ekspozycyjną z technikami opartymi na urządzeniach, farmakologicznymi lub behawioralnymi, które promują procesy neuronalne w celu wzmocnienia uczenia się asocjacyjnego.

Techniki oparte na urządzeniach obejmują powtarzalną przezczaszkową stymulację magnetyczną (rTMS) skupiającą się na brzuszno-przyśrodkowej i grzbietowo-bocznej korze przedczołowej, obszarach istotnych dla uczenia się wygaszania. Kilka badań sugeruje, że rTMS jest lepszy niż pozorowanie w terapii zwiększającej ekspozycję.

Jedna z wcześniejszych prób farmakologicznych wykorzystywała D-cykloserynę, antybiotyk działający jako agonista receptorów N-metylo-D-asparaginianu (NMDA) i promujący u zwierząt uczenie się wygaszania. Seria prób przetestowała ten lek w celu zwiększenia terapii ekspozycji na PTSD. W jednym badaniu znaleziono dowody na szybsze tempo łagodzenia objawów, podczas gdy w innym stwierdzono szkodliwy wpływ, a trzy dalsze badania nie wykazały żadnego efektu. Wywnioskowano, że to leczenie wspomagające nie jest przydatne.

Innym farmakologicznym środkiem pomocniczym, któremu poświęcono ostatnio dużo uwagi, jest metyloenodioksymetamfetamina (MDMA). Lek ten zwiększa aktywność w brzuszno-przyśrodkowej korze przedczołowej, która ma kluczowe znaczenie dla wygaśnięcia. Ponadto zwiększa uwalnianie kortyzolu, co może promować zaangażowanie emocjonalne i wzmacniać wygaszanie. Kilka małych badań sugeruje, że psychoterapia wspomagana MDMA ma lepsze działanie a obecnie trwają duże wieloośrodkowe badania.

Dalsze próby wzmocnienia leczenia PTSD łączyły ekspozycję z ostrymi napadami ćwiczeń, ponieważ może to sprzyjać retencji wygaszania (prawdopodobnie poprzez zwiększone uwalnianie neurotroficznego czynnika pochodzenia mózgowego). Jedno małe badanie pilotażowe wykazało, że ostre napady ćwiczeń po ekspozycji mogą wzmocnić efekt terapii.

Chociaż niektóre próby wzmocnienia psychoterapii w przypadku PTSD wydają się być obiecujące, nie jesteśmy na etapie zalecania żadnej z nich. Potrzebne są większe badania, bardziej ukierunkowane strategie augmentacji i replikacja wyników, zanim będziemy w stanie zintegrować te podejścia z praktyką kliniczną.

LECZENIE FARMAKOLOGICZNE

Istnieje znacznie mniej przekonujących dowodów na farmakologiczne leczenie PTSD. W rzeczywistości podejścia psychoterapeutyczne przynoszą silniejsze efekty niż środki farmakologiczne, a możliwość wystąpienia niepożądanych skutków ubocznych i nawrotów po odstawieniu leków wspiera ideę, popartą wytycznymi terapeutycznymi, że psychoterapia powinna być pierwszą linią leczenia.

Obecnie dwa selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), sertralina i paroksetyna, są jedynymi lekami zatwierdzonymi przez amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków do leczenia zespołu stresu pourazowego (PTSD), chociaż ich siła działania w tym zaburzeniu jest niewielka (0.23; 95% CI: 0.12-0.33). Istnieją również dowody na skuteczność wenlafaksyny, selektywnego inhibitora wychwytu zwrotnego noradrenaliny (SNRI). Jednym z powszechnych powodów przepisywania tych leków jest to, że są one skuteczne w leczeniu dużych zaburzeń depresyjnych, które są wysoce współistniejące z zespołem stresu pourazowego.

Inne środki farmakologiczne były stosowane do konkretnych objawów PTSD: jak wspomniano powyżej, w wielu badaniach wykazano skuteczność prazosyny (antagonisty alfa1-adrenergicznego) w zmniejszaniu koszmarów sennych i nadmiernego pobudzenia. Benzodiazepiny były często przepisywane w kontekście zespołu stresu pourazowego, ale generalnie są przeciwwskazane ze względu na ograniczoną skuteczność i ryzyko nadużyć.

W ciągu ostatnich 20 lat podejmowano próby ograniczenia rozwoju zespołu stresu pourazowego poprzez wczesne podawanie środków ukierunkowanych na kluczowe procesy neurobiologiczne zachodzące w pierwszych dniach po ekspozycji na uraz.

Stwierdzenie, że PTSD jest w dużej mierze napędzane przez gwałtowny wzrost uwalniania noradrenergicznego w ostrym okresie pourazowym, doprowadziło do prób zmniejszenia aktywności noradrenergicznej. Próby te koncentrowały się na podawaniu propranololu (antagonisty beta-adrenergicznego) w godzinach lub dniach po ekspozycji na uraz, ze względu na przedkliniczne dowody, że lek ten blokuje rekonsolidację lęku. Jak wspomniano powyżej, wstępne badanie propranololu wykazało, że spowodował on zmniejszoną późniejszą reaktywność na przypomnienia o traumie, mimo że nie zmniejszył nasilenia PTSD. Kolejne badania były negatywne, a jedna metaanaliza wykazała, że nie ma dowodów na użyteczność propranololu w ograniczaniu rozwoju zespołu stresu pourazowego.

Warto również zauważyć, że istnieją pośrednie dowody na potencjalnie ochronną rolę morfiny w ostrej fazie po urazie. Locus coeruleus, który wytwarza noradrenalinę, jest hamowany przez morfinę, a badania na zwierzętach wskazują, że wstrzykiwanie morfiny do ciała migdałowatego zaburza pamięć o warunkowaniu strachu u szczurów. Sugerowano, że podawanie morfiny w pierwszych dniach po narażeniu na uraz może wiązać się ze zmniejszeniem PTSD podczas obserwacji ale nie są dostępne żadne randomizowane badania kliniczne z grupą kontrolną.

Dowody, że niskie poziomy kortyzolu po urazie są predyktorem późniejszego PTSD, doprowadziły do prób ograniczenia późniejszego nasilenia PTSD poprzez zwiększenie poziomu kortyzolu w okresie krótko po ekspozycji na traumę. Jak zauważono powyżej, badania na zwierzętach wykazały, że podawanie hydrokortyzonu szczurom po ekspozycji na stresor powoduje mniejsze zachowania lękowe w porównaniu z placebo. Podobnie podanie kortyzolu ludziom natychmiast po ekspozycji na stresujące wydarzenie skutkuje mniejszą liczbą wspomnień o tym wydarzeniu. Rzeczywiście, wstępne badanie wykazało, że podanie kortyzolu w ciągu kilku godzin od ekspozycji na uraz jest bardziej skuteczne niż placebo w ograniczaniu późniejszego PTSD.

GŁÓWNE WYZWANIA W ZAKRESIE PTSD

Zagadka diagnostyczna

Jednym z głównych wyzwań w dziedzinie PTSD jest fakt, że mamy dwie oficjalne definicje zaburzenia, które są nieco różne. Jak wspomniano powyżej, podczas gdy definicja DSM-5 celowo obejmuje szeroki zakres prezentacji związanych z traumą, ICD-11 przyjmuje znacznie węższe podejście, skupiające się na obwodach strachu.

Sytuacja ta jest problematyczna, ponieważ liczne badania wskazują, że PTSD diagnozuje się częściej przy użyciu kryteriów DSM-5 w porównaniu z wytycznymi ICD-11, chociaż istnieją również doniesienia, że wskaźniki te są porównywalne. Dalsze obawy wynikają z dowodów, że te dwa systemy diagnostyczne mają tendencję do identyfikowania różnych osób, przy czym jedno badanie wykazało, że tylko 42% osób, które przeżyły traumę, zostało zdiagnozowanych jako cierpiące na PTSD przy użyciu obu definicji.

Odbyła się poważna dyskusja na temat względnych zalet obu definicji diagnostycznych. Z jednej strony podkreśla się, że definicja DSM-5 ma zastosowanie do większej liczby osób, które przeżyły traumę. Z drugiej strony, argumentowano, że wyjście poza tradycyjne skupienie się na objawach lęku podważa znaczną część bazy dowodowej leczenia PTSD opartego na ekspozycji i może zwiększać częstość współistniejących chorób psychicznych. W rzeczywistości niektóre badania sugerują, że definicja PTSD ICD-11 jest związana z mniejszą współchorobowością psychiatryczną, podczas gdy inne wskazują, że nie ma wyraźnej różnicy w tym zakresie między definicjami DSM-5 a ICD-11. Kolejnym argumentem jest to, że przy użyciu definicji PTSD DSM-5 istnieje 636,120 169, kombinacji tego, jak może się prezentować zaburzenie, co może utrudniać identyfikację znaczących biomarkerów.

Opóźniony początek PTSD

Zespół stresu pourazowego o opóźnionym początku, tradycyjnie definiowany jako zespół stresu pourazowego, który rozwija się co najmniej 6 miesięcy po narażeniu na traumę, opisywany jest od wielu lat, przy czym przypadki PTSD podobno zaczynają się dziesiątki lat po wystąpieniu urazu. Przeglądy systematyczne wskazują, że wśród osób, u których wystąpił zespół stresu pourazowego, około 25% może być przypadkami o opóźnionym początku.

Badania podłużne sugerują, że większość z tych przypadków faktycznie doświadcza sub-syndromalnych poziomów PTSD w ostrej fazie, a ta reakcja następnie prowadzi do poważniejszego zaburzenia, tak że próg diagnostyczny PTSD jest przekroczony. Przeglądy systematyczne uznają jednak, że niektórzy ludzie najwyraźniej mają początkowy okres minimalnych objawów, a następnie rozwija się zaburzenie. Ten ostatni scenariusz został szczególnie odnotowany w kohortach wojskowych, gdzie zespół stresu pourazowego o opóźnionym początku występuje znacznie częściej niż u cywilów, którzy przeżyli uraz. Wygląda na to, że wielu żołnierzy powraca z rozmieszczenia z niewielkimi oznakami reakcji na stres, podczas gdy po zakończeniu działań następczych wykazują pełne objawy PTSD.

Przedstawiono różne teorie dotyczące opóźnionego wystąpienia PTSD. Możliwe, że w początkowej fazie zaprzeczenie i odrętwienie hamują reakcje PTSD oraz że wraz z upływem czasu objawy ustępują – jednak nie ma mocnych dowodów potwierdzających tę hipotezę. Drugą możliwością jest to, że bezpośrednio po traumatycznym wydarzeniu ludzie są bardziej zajęci pilnymi potrzebami (takimi jak ból, postępowanie sądowe, czynności po wdrożeniu lub zwichnięcie), które odwracają ich uwagę od reakcji stresowych – znowu występuje niedobór dowodów na korzyść tego wyjaśnienia. Obserwacja, że wiele przypadków opóźnionego PTSD doświadcza znacznych ostrych reakcji stresowych, które następnie się pogarszają, skłoniła do wniosku, że opóźniony PTSD może być spowodowany dodatkowymi stresorami w fazie pourazowej, połączonymi z ograniczonymi zasobami, aby poradzić sobie z tymi wymaganiami – rzeczywiście istnieją dowody że opóźniony początek PTSD jest przewidywany przez nasilenie stresorów pourazowych. Kolejną możliwością jest to, że uwolnienie od bezpośredniego zagrożenia niebezpieczeństwem może zapewnić ludziom tymczasowe poczucie bezpieczeństwa, które następnie ustępuje ciągłemu postrzeganiu zagrożenia, prowadząc do PTSD – ta interpretacja może mieć szczególne zastosowanie do kohort wojskowych, które mogą być zwolnione przez opuszczenie strefy walki, ale mogą mieć wtedy trudności z ponownym przystosowaniem się do zwykłego życia.

PTSD w słabo rozwiniętych krajach

Większość osób z zespołem stresu pourazowego nie ma dostępu do opieki. Sytuacja ta jest szczególnie wyraźna w krajach o niskich i średnich dochodach, które są nieproporcjonalnie dotknięte wojnami, klęskami żywiołowymi i kryzysami humanitarnymi, które mogą sprzyjać pojawieniu się zaburzeń psychicznych, takich jak PTSD. Poważnym wyzwaniem dla leczenia PTSD na całym świecie jest rozpowszechnianie opartych na dowodach interwencji, które można zwiększyć tanio w placówkach, w których brakuje odpowiedniej liczby specjalistów zdrowia psychicznego.

Jest dobrze udokumentowane, że programy oparte na dowodach mogą być skutecznie wdrażane w krajach o niskich i średnich dochodach. Jednak rzadko są one stosowane w zwykłych warunkach, ponieważ zazwyczaj obejmują wiele sesji terapeutycznych, wymagają specjalistów zdrowia psychicznego i opierają się na umiejętnej diagnozie PTSD. W odpowiedzi na tę sytuację w ostatnich latach podjęto skoordynowane wysiłki, aby zaangażować się w „zmianę zadań”, która polega na szkoleniu niespecjalistów w zakresie dostarczania programów opartych na dowodach dotyczących szeregu powszechnych zaburzeń psychicznych. To podejście zostało z powodzeniem zastosowane w leczeniu PTSD.

Podczas gdy niektóre programy odniosły sukces w radzeniu sobie z PTSD w krajach o niskich i średnich dochodach poprzez przyjęcie podejścia transdiagnostycznego, które nie wymaga zaawansowanych umiejętności diagnostycznych, ale opiera się na rozwiązywaniu typowych problemów leżących u podstaw lęku i depresji, w innych zastosowano podejście modułowe, które dostosowują kluczowe strategie rozwiązywania podstawowych problemów, których doświadcza dana osoba. Pomimo tych obiecujących zmian, nadal istnieją ogromne wyzwania związane z rozpowszechnianiem niedrogich programów opartych na dowodach naukowych w krajach o niskich i średnich dochodach, ponieważ większości z nich brakuje środków na wdrożenie i utrzymanie inicjatyw w zakresie zdrowia psychicznego.

WNIOSKI

Od czasu wprowadzenia diagnozy PTSD 40 lat temu nasza wiedza na temat warunków stresu pourazowego znacznie wzrosła. Jednak pomimo tej rosnącej wiedzy, nasza zdolność do ułatwienia powrotu do zdrowia po PTSD wydaje się utknąć w ostatnich dziesięcioleciach. Chociaż nasze terapie są dość skuteczne, zbyt wielu pacjentów nie reaguje optymalnie, a wielu innych nie ma do nich dostępu.

Problemy te pozostają głównym wyzwaniem w tej dziedzinie. Biorąc pod uwagę miliony ludzi bezpośrednio dotkniętych traumą, ograniczony sukces w zapewnieniu większości z nich skutecznych terapii powoduje poważne obciążenie zdrowia publicznego. Identyfikacja nowych mechanizmów, które można przełożyć na optymalizację wyników leczenia oraz przezwyciężenie głównych barier, przed którymi stoi większość systemów opieki zdrowotnej w dostarczaniu terapii opartych na dowodach, powinny pozostać głównymi priorytetami w dziedzinie stresu traumatycznego w nadchodzących latach.

Autor: 
Richard A. Bryant / tłum. Aleksandra Dorosz

Reklama